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Persönliche Daten des Kindes

Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Geschlecht männlich weiblich divers

Geburtsdatum

Gewicht in kg

Körpergröße in cm

Adresse

Strasse und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Wohnen Sie im Ausland?

Nein

Land

Abrechnungshinweis: Wir bitten Patienten, die nicht in Deutschland wohnen und/oder krankenversichert sind, die Behandlungskosten am Behandlungstag per EC-Karte zu begleichen. Eine Behandlung auf Rechnung ist, bei im Ausland wohnenden Patienten, abrechnungstechnisch nicht möglich, auch wenn Sie in Deutschland privat krankenversichert sein sollten.

Über wen ist Ihr Kind versichert?

Vorname

Nachname

Geschlecht männlich weiblich divers

Geburtsdatum

Adresse

Strasse und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Wohnen Sie im Ausland?

Nein

Land

Ihre E-Mail-Adresse:

Telefon 1

Telefon 2

Beruf:

Erziehungs-/Sorgeberechtigt Eltern Mutter (alleine berechtigt) Vater (alleine berechtigt) Sonstiger

Bitte geben Sie an, ob Ihr Kind von einem Erziehungsberechtigten oder einer anderen Person zum Termin begleitet wird.

Elternteil

Oma/Opa/etc.

Kind kommt alleine

Wir benötigen von Pflegeeltern entsprechende Dokumente explizit über die jeweilige Bevollmächtigung der Entscheidungsqualität bei Gesundheitsfragen.

Sollte kein Erziehungsberechtiger das Kind begleiten, benötigt die begleitende Persone eine Vollmacht.

Vollmacht hier herunterladen.

Versicherungsdaten

Versicherungsnehmer (falls abweichend von Patientendaten)

Geburtsdatum

Krankenkasse

Versicherungsstatus

Gesetzlich Pflichtversichert

Zahnzusatzversicherung

Privat - Normaltarif

Privat - Basistarif (Minimalversorgung; eingeschränkter Leistungsanspruch)

Beihilfe

Allgemeines

Weshalb kommen Sie zu uns?

Sie wurden empfohlen durch:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Sie wurden überwiesen von:

Hat Ihr Kind eine Pflegestufe oder Eingliederungshilfe §53 SGB XII

Nein

Pflegestufe/Eingliederungshilfe

Haben Sie oder Ihr Kind eine Pflegestufe oder Eingliederungshilfe §53 SGB XII

Nein

Pflegestufe/Eingliederungshilfe

Bescheinigung der Pflegestufe/ Eingliederungshilfe hochladen. Falls nicht möglich, bitte unbedingt zum Termin mitbringen.Auswahl löschen

Pflegebedürftige Personen erhalten von den Krankenkassen eine höhere Anzahl von Prophylaxemassnahmen. Dazu benötigen wir einen Nachweis MIT einem Ablaufdatum der Pflegebedürftigkeit.

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Pflegebedürftige Personen erhalten von den Krankenkassen eine höhere Anzahl von Prophylaxemassnahmen. Dazu benötigen wir einen Nachweis MIT einem Ablaufdatum der Pflegebedürftigkeit.

Gesundheitsdaten

Aktuelle Medikamteneinnahme

Keine

Marcumar

Aspirin/ASS

Weitere?

welche

Medikamenten - Unverträglichkeit

Keine

Penicillin

Paracetamol

Weitere?

welche

Allergien

Keine

Latex

Zitrusfrüchte

Weitere?

welche

aktuelle Schwangerschaft

Nein

vorhandene Erkrankungen

Keine

Hoher Blutdruck

Niedriger Blutdruck

Herzfehler

Herzklappenfehler

Endokarditis

Herzschrittmacher

Blutgerinngsstörung

Diabetes (Zucker)

Schilddrüse

Hepatitis

Asthma

Nervenerkrankungen

Magen-Darm

HIV

Weitere?

welche

Ihnen ist aufgefallen, dass

Ihr Zahnfleisch (häufiger) blutet

Ihre Zähne heiss/kalt empfindlich werden

Sie unter schlechtem Geschmack/Mundgeruch leiden

Ihre Zähne gewandert/gelockert sind

Liegen familiäre Zahn-Anomalien vor (z. B. fehlende Zahnanlagen)

nicht bekannt

welche

Hat Ihr Kind im Moment Zahnschmerzen?

Nein

Hat Ihr Kind sichtbare Karies?

Nein

War Ihr Kind bereits in zahnärztlicher Behandlung?

Nein

Traten bei bisherigen zahnärztl. Behandlungen Probleme auf? Wenn ja, welche:

Nein

welche

Ist Ihr Kind eher ängstlich? Wenn ja, wovor:

Nein

welche

Bekommt Ihr Kind Flouridtabletten?

Nein

Benutzt Ihr Kind flouridhaltige Zahnpasta?

Nein

Was trinkt Ihr Kind tagsüber?

Trinkt Ihr Kind etwas abends nach dem Zähneputzen oder nachts?

Nein

welche

Wer reinigt die Zähnes Ihres Kindes?

Mein Kind putzt alleine

Mein Kind putzt zuerst, ich nach.

nur Mama/Papa putzen

Wird bei der Zahnreinigung Zahnseide benutzt?

Nein

Wann werden die Zähne geputzt?

morgens

mittags

abends

Nimmt Ihr Kind einen:

nichts

Schnuller

Daumen

Weitere?

welche

Liegen bei Ihrem Kind Krankheiten vor?

Keine

Herzerkrankungen

Atemwegserkrankungen

Infektionserkrankungen

Weitere?

welche

Leidet Ihr Kind an einer Allergie?

Keine

Latex

Zitrusfrüchte

Weitere?

welche

Verträgt Ihr Kind bestimmte Medikamente nicht? Wenn Ja, welche:

Nein

welche

Hat Ihr Kind eine Besonderheit (z. Bsp. Autismus, Trisomie, ADHS, geistige Retardierung usw.)

Organisatorisches

Korrespondenz mit anderen Ärzten:

Ich bin damit einverstanden, dass für eine optimale Versorgung Ärzte (z. Bsp. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen; Kieferorthopäden; Ihre betreuenden Allgemeinmediziner/Kinderarzt) hinzugezogen und etwaige Röntgenbilder eingesehen werden dürfen und entbinde zu diesem Zweck die Praxis Doctores Kaul von der ärztlichen Schweigepflicht.

Es darf kein anderer Arzt/Zahnarzt hinzugezogen werden.

Bestätigung:

Ich habe diesen Gesundheits-/Anamnesebogen vollständig gelesen, verstanden und habe alle Angaben wahrheitsgetreu ausgefüllt. Dieser Bogen wurde online ausgefüllt und ist somit ohne Unterschrift gültig.

Ich habe noch Fragen zu diesem Gesundheits-/Anamnesebogen. Diese offenen Punkte/Fragen kläre ich bei meinem Termin in der Praxis. Dieser Bogen wurde online ausgefüllt und ist somit ohne Unterschrift gültig.

Unser kostenfreies "Termin-Service-Paket" für Sie:

KEINE Werbung! KEIN Newsletter!

Termine online buchen - 24/7!

Termindaten & Kommunikation per Email!

zahnärztlicher Recall per Email!

Terminerinnerung per SMS/Tel.!

Möchten Sie mehr Infos zum Termin-Service-Paket?

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Termine online buchen: Sie können über unsere Online-Terminvergabe (auf unserer Homepage) gewisse Termine rund um die Uhr selber buchen. Dazu müssen Sie sich einmalig neu registrieren. Unser Online-Temin-System gleicht einige Parameter zur Identifizierung, u.a. Ihr Emailadresse, ab. Daher ist Ihre Emailadresse in Ihrer Karteikarte bei uns wichtig.

Termindaten & Kommunikation per Email: Vereinbaren Sie einen Termin in der Praxis oder telefonisch mit uns, dann erhalten Sie eine Email mit den Termindaten. Zudem enthält diese Email eine ics-Kalenderdatei. Diese Datei können Sie in alle gängigen Kalenderprogramm/Apps importieren und der Termin wird automatisch in Ihren Kalender eingepflegt. Zudem stimmen Sie der Kommunikation per Email zu.

zahnärztlicher Recall: Sofern Sie als Patient nicht immer direkt den nächsten Vorsorgetermin vereinbaren, erinnern wir Sie per Email daran, dass der nächste Kontrolltermin in naher Zukunft ansteht und bitten Sie, einen Termin zu vereinbaren.

Terminerinnerung: Sie erhalten 2-3 Tage vor Ihrem Behandlungstermin eine kostenfreie Termin-Erinnerungs-SMS auf Ihre Mobilfunknummer oder einen kurzen Anruf.

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